Страховщики задолжали ГК «Семейная»: спор решит суд
Группа компаний «Семейная» - сеть многопрофильных клиник, оказывающих широкий спектр медицинских услуг, в том числе и в рамках ОМС, обратилась с иском в московский арбитражный суд.
Суть иска – задолженность ряда страховых компаний за оказанную еще в 2019 году медпомощь по профилю «травматология и ортопедия» сверх планового объема, оплаченного городским фондом обязательного медстрахования. Общая сумма иска – более 19 млн рублей.
Ответчиков 5. Это Ответчиками выступают «РЕСО-Мед», «Спасские ворота-М», «Капитал МС», «Ингосстрах-М» и СК «Медстрах». Суммы исков варьируются от 400 тысяч рублей до 6,47 млн рублей. речь идет о медпомощи по профилю «травматология и ортопедия»
ДЛЯ СПРАВКИ:«Мы неоднократно направляли запросы на увеличение объемов финансирования.Но безрезультатно. А поскольку помощь мы оказывать обязаны и отказать в ней не можем, поскольку превышение лимитов – не аргумент, то ситуация на текущий момент зашла в тупик: услуги оказаны – денег нет и платить страховщики не спешат», – пояснил Константин Симкин, председатель совета директоров ГК «Семейная».
В ч.5 ст.39 326 Федерального Закона «Об ОМС» прописано, что медицинская организация не вправе отказать пациенту в оказании помощи.
А в ч.6 той же самой статьи того же закона, страховая медицинская организация, с которой у клиники заключен договор, должна производить оплату оказанных услуг, согласно предоставленных клиникой реестров счетов и счетов на оплату медпомощи «в пределах объемов», установленных комиссией по разработке территориальной программы ОМС.
Формально это повод для СМО отказать в оплате счетов за сверхобъемы.
Элемент не найден