Реанимация-2021: конгресс по вопросам рекомендаций ЕСР. Обзор секции "Образование"

Принципы медицинского образования применительно к реанимации

Каждый житель Европы должен обучаться базовым навыкам спасения жизни. Методики, используемые на курсах Европейского совета по реанимации способны обучить любого: обычные люди (очевидцы), работники здравоохранения любой специализации, все дети и подростки, начиная с детского сада и заканчивая студентами.

Выживание пострадавшего можно визуализировать в виде формулы Утштайна - медицинская наука, помноженная на эффективность обучения, помноженная на исполнение на местах.

Подход к обучению в ЕСР заключается в комплексном взаимодействии на различных уровнях:

• Идея (Idea) - попытка объяснить как люди обучаются;
• Запрос(Inquiry) - разработка и идеи;
• Воплощение (Implement) - подход к обучению, рекомендации к изучению;
• Воздействие (Impact) - результат, методы воздействия на обучение и клиническую практику.

Учебные теории и подходы ЕСР заключены в объединении идей бихевиоризма (Б.  Скиннера, Э. Торндайка, И.П. Павлова) и педагогики. Эти принципы используются при обучении навыкам, совершенствовании владения предметом, обучении руководящих инструкторов и работе с чек-листами. Кроме того, в обучении используются принципы андрологии (конструктивизм, когнитивизм и гуманизм), эвтагогики и коннективизма (технологии расширенного обучения, интердисциплинарное и интерпрофессиональное обучение, идеальный размер группы, игровая форма обучения, своевременный инструктаж и самообразование).

Необходимые для спасения жизней практические навыки по реанимации просты для того, чтобы обучиться, и просты для того, чтобы обучать. Смешанный подход к обучению, выстраивающий технически усовершенстванное обучение СЛР, может включать в себя и самостоятельную работу как часть учебного процесса. Предварительный прекурс в электронном виде - это опция, независящая от времени и местоположения, необходимая для курсов СЛР любых уровней.  Способы организации таких форм обучения могут быть независимы от преподавателя.

Все перечисленные методики соединяются вместе в концепцию "цикл обучения в течение всей жизни человека" с поддержкой виртуального образовательного окружения.  Цикл начинается с курса по обучению спасения жизни, продолжается в множестве этапов практики с оценкой навыков, которые повторяются в течение всей жизни. Этапы обучения складываются из электронного обучения, самостоятельного чтения, самостоятельно изучаемых программ, практических курсов по навыкам, геймификации (виртуальная реальность и дополненная реальность), мастер-классов, сценариев по внезапной остановке сердца, оценки  умений, ресертификации, самостоятельной оценки.

Для реализации этого требуется подготовка преподавателей и инструкторов. Качество обучения преподавательского состава имеет наибольший вес для качественного обучения курсантов. А подход инструктора к планированию и проведению практических курсов имеет наибольшее значение в обучении, чем выбор формы обучения.

Итак, подходы к обучению ЕСР основаны на множестве образовательных теорий, являются частью непрерывного образования "длиной в жизнь" и доступны для любого человека. Эти теории непрерывно проверяются и внедряются по необходимости.

Обучение высокоэффективной реанимации и влияние на исходы

Одним из основных ключевых моментов обучения реанимации является обучение качественному выполнению реанимационных мероприятий, и соответственно, эффективный результат. 

В обучении возможных свидетелей происшествий (самых обычных людей) и сотрудников экстренных служб основными принципами являются улучшение качества СЛР, увеличение доступности и случаев использования АНД и обеспечение своевременного вызова экстренных служб.

Для этого нам нужно улучшить обучение базовым навыкам. В этом помогают устройства обратной связи для оценки качества СЛР (глубины и частоты компрессий, декомпрессий, а также положения рук),  и рекомендации к их использованию при обучении. Доказано, что это дает наилучший результат как для обывателей, так и для профессионалов. Сложно сказать, что использование устройств с обратной связью при обучении поможет в реальных ситуациях, однако для овладения навыками при обучении их польза очевидна. Использование устройств, которые улучшат все показатели СЛР, важны. Мы, конечно же, можем использовать музыку - знакомые песни в ритме компрессионных сжатий, метроном - все это может использоваться для обучения правильной частоте, но никак не влияет на правильную глубину компрессий, декомпрессии и положение рук.

Рис. Звуковой контроль манекена-симулятора ПРАКТИ-МЭН (щелчок)

Рис. Электронное беспроводное контролирующее устройство манекена-симулятора ПРАКТИ-МЭН ПЛЮС.

Следующий важный момент - это распределение обучения во времени, или ретренинг. Практические навыки по реанимации важно обновлять на протяжении всей жизни. Как минимум, это могут быть отдельные «освежающие знания» курсы по  данным компетенциям раз в год. Это более эффективно, чем 1 большой курс на долгое время.

Как уже говорилось, обучение человека навыкам первой помощи может начинаться еще до начала освоения школьной программы обучения. Программа "Дети спасают жизни" заключается в обучении возможностей спасти жизнь для детей и молодежи. Обучение должно быть адаптировано к возрасту курсанта в соответствие с его возможностями выполнить различные элементы навыков по реанимации и понять основы теории. 

При обучении специалистов системы здравоохранения, целью будет укрепить те знания и умения, что уже есть, основываясь на ключевых навыках. На основе уже имеющейся базы, нужно обучить выполнять именно высококачественные реанимационные мероприятия. На курсах большое внимание требуется уделить командной работе и навыкам лидерства, обучить использованию дебрифинга. При обучении работников здравоохранения в большей степени, чем с не медицинскими курсантами, рекомендуется использовать инструменты, повышающую когнитивные возможности, включающие чек-листы, графические схемы и мнемонические приёмы. Дебрифинг, сфокусированный на продемонстрированных навыках, должен использовать актуальные собранные с тренинга данные. Обратная связь и дебрифинг улучшают показатели и выживаемость у пострадавших, переживших внезапную остановку сердца, являясь высокоэффективными образовательными инструментами.

Следующий "золотой" вопрос, улучшаются ли исходы от того, проходили ли медицинские работники курсы по расширенной реанимации (ALS, PALS, NLS)? Проведение этих курсов требует больших ресурсов, как по времени, так и по отбору кандидатов. Поэтому важно уделить этому вопросу дополнительные исследования.

Также следует уделить внимание интеграции нетехнических навыков на протяжении курсов. Важно повышать готовность курсантов оказывать помощь пострадавшим в жизнеугрожающих ситуациях. Важно начать выполнять элементы цепи выживания благодаря началу БСЛР. Важно дать участникам курсов уверенность в том, что они смогут выполнить СЛР в тех случаях, когда это понадобится. Это можно делать различными способами, начиная с электронных методов обучения и вплоть до использования учебных сценариев. Обучение этим навыкам очевидно, оно не может повлечь вреда и всегда понятно курсантам. 

Существует четыре уровня оценки обучения по Д. Киркпатрику, где каждый последующий уровень демонстрирует более четкую оценку эффективности тренинга.

• Уровень 1. Реакция. Нравится ли тренинг курсантам?

• Уровень 2. Обучение. Происходит ли передача знаний, навыков?

• Уровень 3. Влияние. Меняет ли тренинг поведение?

• Уровень 4. Результаты. Влияет ли тренинг на исходы?
  

ЕСР проводит систематические исследования и мета-анализ о влиянии обучения на курсах ACLS на врачебные исходы, что влияет на доработки руководств.

Мнение ЕСР состоит в том, что работникам системы здравоохранения следует участвовать в аккредитованых курсах по расширенной реанимации и что это может увеличить выживаемость при лечении пациентов с внезапной остановкой сердца.

В итоге ЕСР считает, что при обучении очевидцев и работников экстренных служб  следует:

• Использовать устройства с обратной связью (устройства контроля);

• Непрерывное обучение через интервалы времени (модульные / «освежающие» курсы).

При обучении работников здравоохранения следует:

• Уделить внимание нетехническим навыкам;
• Использовать когнитивные возможности;
• Использовать дебрифинг;
• Проходить курсы ЕСР.

Усовершенствованные технологии обучения и симуляции в обучении реанимации

Несомненно, электронное обучение может использоваться как часть обучения. Смешанное обучение с включениями в себя усовершенствованного технологически самостоятельного обучения СЛР может быть важной частью учебного процесса. Часть электронного обучения - так называемый прекурс - это опциональная, независящая от времени и местоположения часть обучения на курсах любого уровня. Что интересно, такие учебные части могут не зависеть от преподавателя. С 2015 года, к настоящему моменту появилось множество различных удаленных форматов обучения, которые могут предшествовать расширенным курсам. В настоящий момент следует распространять форматы прекурса, на участников курса ALS. Также следует организовывать опциональное электронное обучение в составе смешанного обучения, призванного сократить время, необходимое для очного проведения курсов ALS, что может дать больше времени для практического оттачивания навыков на таких курсах.

Что касается геймификации, виртуальной и дополненной реальности, в настоящий момент не набрана достаточная доказательная база для того, чтобы сделать выводы. Несомненно, все эти технологии могут успешно использоваться в продолжение самостоятельной работы курсантов по подготовке и поддержании актуальными знаний в области реанимации. Использование таких технологий в качестве целевой, выборочной геймификации идет в ногу с целями и задачами обучения, что улучшает мотивацию, вовлеченность и обучаемость. Это усиливает внутреннюю мотивацию курсанта благодаря приданию обучению связанности, независимости  и компетентности.

Проводилось исследования медицинской корректности и удобства существующих приложений для СЛР. Также анализировались данные из обучающих ресурсов в YouTube, Telegram, Twitter. К сожалению, адекватность таких программ слишком низка. Таким образом, для того, чтобы технологии были безвредными, нужно, чтобы те организации и люди, которые являются провайдерами такой информации, проверяли и использовали только проверенную информацию.

Что касается симуляции - в этой технологии интегрируются технические и нетехнические навыки, учитывается контекст специфики группы курсантов и разного уровня подготовки. Настрой на специфику лидерства и командного тренинга улучшает исходы у пациентов.

При использовании симуляции ЕСР рекомендует:

• Персонализацию: обучение проходит  в естественных для курсантов условиях;

• Специальные симуляционные центры;

• Использование высококачественных манекенов там, где это позволяет инфраструктура, специфика курсантов и ресурсы для проведения курса;

• Нет доказательной базы для того, чтобы поддержать какую-либо особенную методику обучения нетехническим навыкам.
  

Все вышеописанное в настоящий момент обозначает тот факт, что технологии и симуляция составляют единое целое внутри обучения реанимации.

Развитие системы преподавания для  совершенствования обучения различных целевых групп

Почему разработка стратегии развития системы преподавания так важна? Почему ее нужно внедрять для различных целевых групп? Какие стратегии могли бы нам в этом помочь и кому следует этим заниматься?

Эффективность обучения наряду со многими другими аспектами, важна для выживания пострадавшего с внезапной остановкой сердца и зависит от преподавательского состава, его компетенции и развития в выбранном направлении.

Значимость учителя играет важную роль. Также как и метод обучения. Требуется адекватное соблюдение соответствующей учебной теории (когнитивная нагрузка, целеустремленность, нацеленность на результат, интервальное обучение, обратная связь, обсуждение практической части и т.д.)

Рис. Иллюстрация важности обратной связи в обучении

Даже одна стратегия может быть реализована по разному у разных преподавателей в разном контексте. Измеримый эффект от обратной связи может лежать в диапазоне от отрицательных величин. Эффективность ниже 0.3 - это чрезвычайно низкий показатель, а выше 0.7 - высокий показатель. Средний эффект составляет около 0.5. Что удивительно, эффект может быть отрицательным, а может быть очень высоким. Под обратной связью не может пониматься одна единственная форма изучения. Этот аспект показывает роль каждого отдельного преподавателя.

Доказательства для значимости развития системы преподавания ограничены, многие рекомендации экстраполированы из других областей. Продолжительные программы обучения, по всей видимости, более жизнеспособны (и могут идти отдельными курсами, например лидерство в обучении). Ключевые характеристики развития системы преподавания включают в себя принципы доказательно-информирующего направления (например, когнитивная нагрузка), связанного с темой контента, эмпирического обучения,  возможности для обратной связи и рефлексии. Также очень помогает организованная поддержка  профессионального сообщества. 

 

Рис. Оценка качества обучения СЛР обывателей

Качество обучения обывателей в настоящее время оставляет желать лучшего. Исследования утверждают, с точки зрения теоретических знаний, качество обучения находится на хорошем уровне. Что касается практических навыков, тут все хуже, качество находится на нейтральном уровне. А вот то, что касается отношения, мотивации или менталитета обывателей, то тут качество обучения находится в отрицательной области. 

Выявлены следующие недостатки: снисходительно-мягкое отношение инструктора, недостаточность времени на практику и оценку навыков, трата времени на неуместный или незначительный контент, недостаточная работа с мотивацией.

Проблема в подготовке инструкторов состоит в том, что она должна учитывать основную занятость курсанта. В таблице проиллюстрировано, насколько тяжело готовить инструкторов для различных форматов курсов. Для работников здравоохранения все проще всего, их нужно усиленно обучать в направлении преподавательских компетенций, у них есть только основы мотивации, они знают тему и умеют работать с практическими навыками.  Обывателей (неспециалистов) требуется учить абсолютно всему, а школьные учителя замечательно умеют учить, остальное нуждается в минимальных доработках.

Области развития	Образование инструктора
	Работник системы здравоохранения	Неспециалист	Школьный учитель
Отбор по	показатели	готовность	(готовность)
Компетенции преподавания	***	***	-
Владение контентом и навыками	-	**	**
Основы мотивации	*	***	**

Таблица. Иллюстрация принципа к подходам для подготовки инструкторов из различных категорий ("*" - то, чему нужно обучаться и в какой степени, "-" уже умеют и знают)

Таким образом, в качестве инструктора, или преподавателя по реанимации лучше всего подходят медицинские работники и школьные учителя. Важность мотивации следует выделить при работе в профессиональном сообществе.

У ЕСР выработан свой путь для развития инструктора, сформированный годами работы. 

• Сначала идет отбор потенциальных инструкторов (IP). Это курсанты, которые показывают исключительные способности и готовность к работе инструктором (когнитивная и практическая оценка, правильная позиция, ориентация на командную работу и т.д.). Курсант должен быть рекомендован для этого единогласно.

• Курсант должен пройти инструкторский курс в течение 5 лет при действующем сертификате провайдера. После чего курсанту присуждается квалификация кандидата в инструктора (IC). Происходит т.н. инвестирование в свое обучение.

• Когда кандидат в инструктора в течение 2-х лет проводит 2 курса в качестве кандидата, он становится полноправным инструктором (FI). Это т.н. стажировка, в продолжении которой инструктор подкрепляет свои преподавательские качества.
  

Данная схема работы едина для всех курсантов, независимо от того, являются ли они обывателями или школьными учителями.

Что мы можем сделать для того, чтобы улучшить качество обучения? 

• Использовать обратную связь / Обмен отзывами между коллегами

• Поддержка непрерывного повышения квалификации, например, через выдачу кредитов, начисление баллов, ресертификацию.

• Развитие профессионального сообщества (инструкторские дни, поддержка социальных активностей вокруг курсов, создание групп в социальных сетях для сотрудничества). 

Большую роль в поддержке профессионального сообщества в виртуальной среде у ЕСР играет портал CoSy, потенциал которого безграничен. Для поддержки и развития профессионального сообщества с использованием ресурса возможно проведение вебинаров, организация депозитария разбора брифингов, публикация новостей, руководств, лучших практических примеров, организация чат-комнат и др.

Кто же должен заниматься поиском и подготовкой инструкторов? Для работников системы здравоохранения все понятно и прозрачно - это ЕСР и Национальный совет по реанимации (НСР). Для учителей - школа и школьные сообщества. Что касается обывателей, это могут быть благотворительные организации, которые возьмут на себя эту задачу.

Области развития	Образование инструктора
	Работник системы здравоохранения	Неспециалист	Школьный учитель
Отбор подходящих инструкторов	ЕСР / НСР	??	школы
Инвестирование в обучение	ЕСР / НСР	благотворительные организации	школьные сообщества
Настройка и развитие компетенций	ЕСР / НСР	благотворительные организации	школьные сообщества
Построение профессиональных сообществ	ЕСР / НСР	благотворительные организации	(благотворительные организации / НСР)

Таблица. Иллюстрация принципа к поиску потенциальных инструкторов, их обучению и построению профессиональных сообществ.

Таким образом, развитие системы преподавания инструкторов и преподавателей должно принимать в расчет следующие особенности:

• Основное влияние на обучение имеет квалификация преподавателей;

• Подход инструктора к планированию и проведению курсов имеет более значительное влияние на обучение, чем формата обучения;

• Развитие системы преподавания должно принимать во внимание специфические целевые группы, наилучшие стратегии должны внедряться;

• ЕСР / НСР должны играть ключевую роль.
  

Подготовил Ильин П.О. по мотивам выступлений на секции "Образование" Конгресса "Реанимация-2021".