Как победить хроническую боль - рассказывает российский нейрохирург-алголог

На фото нейрохирург-алголог, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России, президент Российской ассоциации нейромодуляции (NNSR), вице-президент Российской ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ), вице-президент Российской ассоциации стереотаксических и функциональных нейрохирургов (RSSFN), канд. мед. наук Эмиль Давидович Исагулян.

О том, почему необходим мультидисциплинарный подход к лечению боли, какие инновации в этой сфере может предложить медицина, рассказал нейрохирург-алголог, старший научный сотрудник НМИЦ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко Минздрава России, президент Российской ассоциации нейромодуляции (NNSR), вице-президент Российской ассоциации интервенционного лечения боли (АИЛБ), вице-президент Российской ассоциации стереотаксических и функциональных нейрохирургов (RSSFN), канд. мед. наук Э.Д. Исагулян.

– Эмиль Давидович, насколько актуальна тема лечения хронической боли? Всегда ли удается определить ее причину?

– По своему опыту могу сказать, что пациентов, страдающих хронической болью, очень много и им уделяют недостаточно внимания. Это не инсульт, не инфаркт, не онкология и поэтому не привлекает такого внимания общества, как те заболевания, которые непосредственно приводят к смерти. Но это очень серьезная проблема мирового здравоохранения, актуальность которой обусловлена не только и не столько распространенностью, сколько серьёзными проблемами в ее диагностике и лечении.

Часто путают состояние острой боли и хронической. Так как острая боль всего лишь симптом заболевания, при хронической боли тоже часто пытаются найти причину, вызывающую симптом. И в целом это, конечно, правильно. Нужно, прежде всего, искать причину. Но не надо забывать, что боль может быть хроническим самостоятельным заболеванием. Яркий пример – постгерпетическая невралгия. После герпеса в зоне высыпаний (там может даже не оставаться пигментации), когда уже все зажило, появляется жжение, возникают очень сильные боли. Хроническая изматывающая боль длится годами. Уверенное знание того, что эта боль вызвана вирусом герпеса, к сожалению, никак не поможет вам в ее лечении. Любое противовирусное лечение никак не повлияет на саму боль. В лучшем случае вы сможете предотвратить повторные высыпания, но никак не сможете повлиять таким образом на саму боль. Здесь нужно специальное лечение, направленное именно на сам болевой синдром – на боль как на заболевание.

Болевые синдромы, которые трудно поддаются лечению, встречаются примерно у 10% населения, причем у трети из них лечение заходит в тупик

Если мы не видим причину, это не значит, что боли не существует. Бывает, что причина боли находится на уровне физиологии, то есть происходит сбой в работе нервной системы. Как в компьютере происходит сбой в программе, так и в организме может произойти сбой, образно говоря, на уровне настроек. Повлиять на это очень сложно, мы многого еще об этом не знаем. Возможно, какие-то тайны откроются нам через пять-десять лет.

Конечно, есть множество теорий. Чуть ли не каждый квартал появляются какие-то новые данные о возможном происхождении тех или иных болевых синдромов, но в корне понять эту проблему мы пока не в состоянии. Да взять хотя бы мигрень, которая известна уже тысячи лет. За последнее время наши знания об этом заболевании претерпели изменения, но, тем не менее, мы до конца не знаем еще механизма мигрени. Раньше она считалась сосудистым заболеванием, теперь - заболеванием центральной нервной системы. Биохимические нарушения, происходящие в головном мозге (в основе которых лежит повышенное образование, так называемого, кальцитонин-ген-родственного пептида – CGRP), ведут к сосудистым явлениям, приводящим к головной боли. Какие именно доказанные предикторы существуют, как проводить профилактику и эффективное лечение? Почему одно и то же средство (тот же ботулотоксин) для одних пациентов достаточно эффективен, а другим вообще не помогает? Все это вопросы, которые так и остаются вопросами.

Часто причина неясна, но это не значит, что это «фантомная» боль или мы придумываем ее, нет, - она реально существует.

Другой пример – грыжи межпозвонковых дисков, которые доставляют пациентам очень большие страдания. Некоторые виды грыж можно лечить консервативно, другие проходят самостоятельно, если вести правильный образ жизни и лечиться. Но бывают случаи, когда приходится прибегнуть к операции, чтобы добиться выздоровления. После этого одни пациенты навсегда забывают о своей проблеме, а другие продолжают мучиться болями. МРТ показывает, что все нормально, грыжа отсутствует, рецидива не наблюдается.

– Почему же в таком случае возникает боль?

– Причина в повышенной активности нервной системы, в сбое «на программном уровне». Грыжи межпозвонковых дисков вызывают такую боль, что невозможно ни шевельнуться, ни кашлянуть. А тут уже боль не зависит ни от каких движений. Она может быть очень упорной, продолжаться и днем, и ночью. Многие думают, что причина в том, что что-то сделано неправильно и надо повторить операцию. Но повторная операция, как правило, ничего не дает, может только ухудшить состояние.

– Очень часто пациенты, страдающие хронической болью, ходят от одного врача к другому, проходят множество обследований, но им все равно ничего не помогает. Каковы пути решения этой проблемы?

– Очень важно выделять хроническую боль в отдельную проблему. Наука о боли – алгология, в некоторых странах используют термин pain menegment, то есть управление болью. Это отдельная специальность, появление ее обусловлено тем, что объем информации в алгологии постоянно увеличивается. Одних только головных болей существует больше 200 видов. Невролог, будучи специалистом широкого профиля не может владеть диагностикой и лечением всех этих 200 видов головной боли, при этом прекрасно разбираться во всех тонкостях эпилепсии и других пароксизмальных состояний, а также замечательно владеть всеми тонкостями лечения и реабилитации инсультов и очень многих других заболеваний. В идеале невролог определяет, что боль не острая, а хроническая, что она связана с конкретной патологией и направляет к специалисту-алгологу. Им, кстати, тоже может быть невролог, но уже получивший специальное дополнительное профессиональное образование.

На Западе врач, если он не сертифицирован по этой специальности, не будет лечить пациента с хронической болью. Он направит такого пациента в клинику боли, где им будут заниматься алгологи

– В России такие специалисты есть?

– Есть, но их очень мало, и они пока не сертифицированы. У нас нет этой специальности, нет соответствующих курсов усовершенствования. Мы сейчас разрабатываем соответствующую программу, чтобы ввести ее в курс усовершенствования врачей, как это делается по всем другим специальностям. Но пока это тормозится в связи с многими обстоятельствами, в том числе, с эпидемией коронавируса. Сейчас не до этого, но тем не менее, рано или поздно это должно осуществиться; эффективно заниматься лечением тяжелых больных с хронической болью необходимо. Эта боль может приносить такие страдания, что люди кончают жизнь самоубийством.

Многие терапевты у нас считают, что любую боль можно вылечить консервативно, но это далеко не так. Они просто не видят тех пациентов, которые после них приходят к нам. Пациентов, которых мы лечим, направляют к нам грамотные терапевты-алгологи

– Большинство людей, страдающих от хронической боли, лечатся у терапевтов или неврологов, годами принимают таблетки. В чем минусы такого лечения?

– Многие препараты вызывают побочные эффекты. Есть даже данные о том, что около 8% людей из-за осложнений, связанных с приемом лекарств, на фоне лечения болевых синдромов, госпитализируются с тяжелыми осложнениями, из них примерно у 10% возможен летальный исход.

Бывает, что препараты, когда их принимают в больших дозах, сами становятся причиной боли. Примером может послужить абузусная (лекарственная) головная боль.

Нейропатические боли не лечатся анальгетиками и даже не купируются ими. Они лечатся специальными группами препаратов, которые очень не любят большинство пациентов. Это антидепрессанты, антиконвульсанты (противоэпилептические препараты) и местные анестетики. Последние лучше применять в виде блокад. Что касается антидепрессантов, антиконвульсантов и других препаратов психотропного ряда, их часто боятся принимать из-за страха перед привыканием. Кроме того, они могут вызывать вялость, сонливость, хроническую усталость, другие побочные эффекты. Их надо очень тщательно подбирать.

– Какие методы лечения боли может предложить современная медицина?

– Это интервенционная алгология – блокады, различные виды, в том числе пролонгированные, радиочастотные процедуры. Все они делаются с современной навигацией (с помощью рентгена, УЗИ, КТ). Если боль имеет небольшую локализацию, достаточно сделать одну инъекцию в эту область. Человек может уйти и забыть о боли раз и навсегда или через какое-то время повторить эту процедуру.

Это делается, например, при заболеваниях суставов, так сказать, артрозах. При болях в позвоночнике иногда делается блокада его суставов. Но это не значит, что все, у кого болит спина, могут пройти эту процедуру. Речь идет именно о болях в суставах позвоночника.

При межреберной невралгии избавить от боли может блокада в область межреберного нерва. Но нельзя забывать, что от любой инъекции могут развиться различные осложнения, поэтому очень важно делать эти процедуры в специализированных учреждениях, где есть все для оказания первой помощи в случае осложнений. Если все делать грамотно, их опасность сводится к минимуму.

Существует современная малоинвазивная хирургия, с помощью которой сегодня можно помочь таким пациентам. Если не дает эффекта консервативное лечение, пациенты могут быть направлены на высокотехнологичное хирургическое лечение боли

– В чем суть новых технологий лечения боли?

– Повышенную активность нервной системы можно приглушить с помощью специальных устройств - нейростимуляторов. Активная часть нейростимулятора – это электрод, тонкий провод из специальных медицинских сплавов, изолированный специальным покрытием, на котором имеются контактные поверхности. Провод прикладывается в область поврежденного нерва.

Например, после травмы верхней челюсти человек страдает сильными болями в области щеки, носа. Боль постоянная, таблетки не помогают, тогда можно поставить в область выхода этого нерва – под глазом, тоненький проводочек. Сперва за ухом он выводится наружу, и мы в тестовом режиме пробуем, насколько это эффективно, насколько импульсы успокаивают боль. Они могут вызывать вибрацию, ощущение тепла и т. д. Сам пациент может их регулировать – сильнее, слабее, чтобы было комфортно. Есть такие виды стимуляции, которые вообще не вызывают никаких ощущений, просто электрическим импульсом подавляют боль. Период тестирования может длиться от нескольких дней до двух недель. Если боль не уменьшается, электрод удаляют. При положительном результате, если боль уменьшается примерно наполовину, устанавливают постоянный имплант – нейростимулятор (см. рисунок). Бывают случаи, когда боль уходит практически полностью, но это скорее исключение, чем правило. Зато нейростимулятор дает возможность если не полностью прекратить прием медикаментов, то хотя бы значительно уменьшить их количество. Качество жизни пациента при этом меняется по всем параметрам. Увеличивается повседневная активность, люди возвращаются в семью, некоторые - даже на работу.

– В каких случаях метод нейростимуляции помогает уменьшить боль?

– Данный метод эффективен при невропатической боли, связанной с нервной системой, в частности, с периферической нервной системой, в некоторых случаях – с ЦНС, при болях, связанных с сосудистым поражением нижних конечностей, а также при рефрактерной стенокардии.

Много страданий доставляет лицевая боль, у которой может быть много причин. Все сводят их почему-то к невралгии, но это далеко не так. Невралгия имеет настолько классические проявления, что ее ни с чем не спутаешь. При этом секундные простреливающие боли в области какой-то из ветвей тройничного нерва (лоб, щека или нижняя челюсть) провоцируются прикосновением – снаружи – к щеке, или изнутри – к какому-нибудь зубу, десне. Невралгия, кстати, очень успешно лечится хирургически. Между сосудом, (который сдавливает корешок тройничного нерва в черепе), и самим корешком тройничного нерва укладывается прокладка, и боль отступает часто навсегда.

Но чаще мы имеем дело с невропатией, с совсем другим видом боли. При невралгии причина чаще всего в том, что корешок тройничного нерва, оболочка его «изнашивается», возникает очаг патологической активности, которая и проявляется этими простреливающими болями, а при невропатии причина в другом. В результате травмы или операции на лице может повреждаться периферическая ветвь нерва. Это ведет к невропатии, вызывает постоянную, жгучую, ноющую, то есть типичную невропатическую боль.

Такую боль на лице мы тоже лечим с помощью имплантируемых устройств – в тех случаях, когда хирургическое лечение неэффективно или для снятия боли приходится принимать столько лекарств, что это может вызывать побочные эффекты или осложнения

Особо хочу отметить эффективность метода у кардиологических пациентов. К сожалению, многие кардиологи и кардиохирурги не знают, что нейростимуляция верхнего грудного отдела спинного мозга показана в тех случаях, когда пациенту нельзя сделать шунтирующие операции или ангиопластику. Бывают случаи, когда это уже сделано, и, тем не менее, боль продолжается. В этих случаях нейростимуляция спинного мозга – идеальный метод. В мире очень много исследований, доказывающих, что после этого не только уменьшается боль, но и улучшается кровообращение сердечной мышцы. Такие больные прекращают пить нитраты или существенно снижают их дозы, становятся более выносливыми, намного лучше себя чувствуют.

Если я с осторожностью могу говорить о пациентах, например, с синдромом оперированного позвоночника или с казуалгией (жгучей болью), – при этих состояниях маловероятно, что удастся отменить все лекарства, - то при диабетической полинейропатии – эффект грандиозный. Все наши пациенты с диабетической полинейропатией на фоне стимуляции смогли полностью отказаться от обезболивающих препаратов. К большому сожалению, сами диабетологи мало знают об этом.

– Какие противопоказания к этому методу существуют?

– Первое и самое главное – психологический статус. Если человек настолько глубоко ушел в свое заболевание, что уже серьезно пострадала психика, возникла тяжелая депрессия, нейростимуляция ему не поможет. Я уже не говорю о серьезных психических заболеваниях. Бывает, что боль – часть картины бреда, шизофрении, тяжелых невротических состояний, - с этим нужно быть крайне осторожным. Здесь не только стимуляция, вообще любая инвазия только ухудшит состояние. Есть больные, страдающие синдромом Мюнхгаузена, которые постоянно ищут повод сделать себе очередную операцию, об этом тоже нужно помнить. Поэтому консультация психиатра обязательна.

Бывает повышенная тревожность и депрессия из-за постоянной боли – это другое, когда исчезает боль, уходит и депрессия. И все же, если такое состояние длится годами, прогноз не очень хороший. В хирургии боли важно не упустить момент. Поэтому я бы хотел призвать врачей, прежде всего, неврологов и терапевтов, всех, кто сталкивается с проблемой хронической боли, четко выделять это состояние.

Не нужно бесконечно назначать обследования, когда и так понятно, что речь идет о хронической боли, которая имеет классическую клиническую картину

Взять ту же мигрень в тяжелой форме. Сегодня в арсенале врачей много новых методов, это и ботулотоксин, и новые препараты на основе моноклональных антител. Используйте все это, но если эффекта нет, нужно своевременно направлять на современную хирургию боли.

Мы принимаем пациентов только по направлению грамотных врачей-алгологов, неврологов. Нужно, чтобы пациент прошел нормальную консервативную терапию, грамотное интервенционное лечение, только после этого должен решаться вопрос о хирургии. Такой мультидисциплинарный подход необходим, и осуществлять его легче всего в одной клинике, где все эти специалисты собраны под одной крышей.

В России есть клиники лечения боли, в том числе очень высокого уровня, в которых можно получить качественную помощь при хронической боли, но - только на коммерческой основе. Нет ни одного центра, где можно получить помощь бесплатно. Создание бесплатных клиник боли дало бы возможность помочь гораздо большему количеству пациентов, страдающих от хронической боли. Нужны клиники, в которых пациент сможет получить полный комплекс лечения – от таблеток до сложных операций.

Беседу вела Светлана Рябухина

Материал подготовлен при содействии компании Medtronic