Мигрень: кто виноват и что делать?! Интервью с неврологом Алексеем Яковлевым

Алексей Александрович, расскажите, пожалуйста, что такое мигрень? Какие виды мигрени бывают? Каковы причины этого заболевания?

Мигрень – это хроническое заболевание, главным клиническим проявлением которого являются периодические приступы сильной головной боли, которые могут сопровождаться тошнотой, рвотой, звуко и светобоязнью. Среди основных видов мигрени следует выделять мигрень с аурой, мигрень без ауры и мигренозный статус. В классификацию мигрени также включены и более редкие ее варианты, например, ретинальная мигрень, офтальмоплегическая, гемиплегическая и другие варианты.

Если говорить о причинах мигрени, то в первую очередь, необходимо рассматривать данное заболевание, как мультифакториальное. Причин, приводящих к самому приступу мигрени, может быть довольно много. На сегодняшний день считается доказанным, что большинство случаев мигрени – это генетически детерминированные состояния, в самом патогенезе мигрени ключевую роль играют сложные процессы нарушения работы антиболевой или антиноцицептивной системы организма, нейрогенная активация тройничного нерва и особенности регуляции вегетативной нервной системы.

По каким критериям диагностируется мигрень?

Наиболее важное значение в правильной постановке диагноза мигрени играет подробный расспрос пациента о характере головной боли, локализации, интенсивности, периодичности, продолжительности, зависимости от тех или иных обстоятельств, а также реакции головной боли на прием анальгетиков. При диагностике мигрени обязательно проводится подробный неврологический осмотр, при котором, как правило, мы не выявляем каких-либо отклонений в неврологическом статусе от нормы. Выявление патологических симптомов при осмотре должно насторожить специалиста и потребовать углубленной диагностики. Среди основных инструментальных методов при дифференциальной диагностике мигрени применяют магнитно-резонансную томографию головного мозга и сосудов головного мозга, электроэнцефалографию, которые при мигрени не обнаруживают каких-либо клинически значимых изменений. При зрительных проявлениях мигрени обязателен осмотр офтальмолога. В помощь практикующим специалистам есть международные диагностические критерии разных форм мигрени, эти критерии представлены в третьей международной классификации головных болей.

Почему приступ мигрени может сопровождаться изменением зрительного восприятия?

Нарушение зрительного восприятия в первую очередь характерно для мигрени с аурой, ретинальной, офтальмоплегической и базилярной форм мигрени. Зрительные нарушения обусловлены спазмом сосудов, питающих определенные участки головного мозга, зрительного нерва и сетчатки глаза.  

Может ли мигрень неожиданно возникнуть у взрослого человека?

Как правило, наиболее часто первый приступ мигрени развивается в возрасте до 20 лет, пик интенсивности и частоты приступов мигрени приходится на возраст от 20 до 40 лет. Развитие первых приступов мигрени после 40 лет однозначно должно насторожить врача, это повод для углубленной диагностики и поиска конкурентных заболеваний.

Какие конкурентные заболевания следует искать? Связана ли мигрень с эпилепсией?

Приступы головной боли могут быть симптомами самых разнообразных заболеваний от классической головной боли напряжения до головной боли при опухолевых процессах или аневризматической болезни сосудов головного мозга.

Мигрень и эпилепсия по своему патогенезу развития имеют некоторые общие черты, по разным статистическим данным мигрень весьма часто выявляется у пациентов с эпилепсией, некоторые формы эпилепсии могут имитировать симптомы характерные для мигрени. В наиболее сложных случаях в качестве дополнительной инструментальной диагностики следует применять магнитно-резонансную томографию в специальном режиме для поиска эпилептогенных зон, а также суточное видеоэлектроэнцефалографическое мониторирование.

Почему наследственность при данном заболевании играет большую роль? Есть ли какой-то ген, отвечающий за мигрень?

Изучение наследственных типов мигрени на сегодняшний день позволило выделить несколько генов, так или иначе ассоциированных с развитием данного заболевания. Несомненно, этих генов может быть гораздо больше, нежели известно сейчас. Дальнейшие исследования в области генетических аспектов развития мигрени могут позволить существенно повысить эффективность ранней диагностики, а таже лечения мигрени за счет развития направления таргетной терапии, т.е. терапии, которая направлена на конкретную мишень, имеющую ключевое значение в формировании болезни.

Как приступ мигрени связан с желудочно-кишечным трактом, а именно, почему людям с мигренью становится легче после рвоты?

В патогенезе развития мигренозного приступа активно участвует вегетативная нервная система. Работа желудочно-кишечного тракта в свою очередь напрямую зависит от активности вегетативной нервной системы. В момент приступа мигрени излишнее возбуждение вегетативной нервной системы приводит к различным нарушениям работы желудочно-кишечного тракта, кроме того активация затрагивает и стволовые структуры головного мозга, где находится рвотный центр. Как правило, рвота развивается на пике приступа мигрени, в момент наивысшего возбуждения вегетативной нервной системы, именно поэтому после рвоты пациент отмечает некоторое облегчение, возбуждение вегетативной нервной системы идет на спад, расслабление мускулатуры желудка после опорожнения содержимого также приводит к ослаблению влияния на вегетативные рецепторы.

Что провоцирует приступы мигрени?

Среди провоцирующих факторов приступа мигрени – стрессовые ситуации, гормональные нарушения, определенные продукты питания, содержащие тирамин (шоколад, орехи, красное вино, пиво и т.д.), погодные условия, длительные перерывы в приеме пищи, нарушение режима сна и бодрствования, физическое переутомление, некоторые лекарственные средства (например, нитраты и гормональные контрацептивы) и многие другие.

Может ли образ жизни и внешние факторы влиять на появление заболевания или влиять на частоту приступов?

Влияние образа жизни и внешних факторов на частоту, интенсивность и общее течение мигрени имеет существенное значение. Модификация образа жизни, режима работы и отдыха, сна и бодрствования, рациона и режима питания, коррекция психоэмоциональных факторов зачастую может дать более выраженный положительный эффект на течение мигрени, нежели подбор адекватной медикаментозной терапии.

Есть теория, что кетогенная диета может облегчить или вовсе убрать данное состояние? Правда ли это? С чем может быть связано данное предположение?

Действительно, есть ряд публикаций, указывающих на эффективность кетогенной диеты при мигрени, однако доказательной базы по этому вопросу на сегодняшний день нет. Есть предположения, что кетогенная диета способствует нормализации целого ряда метаболических процессов в клетках коры головного мозга, что может не устранять мигрень полностью, но уменьшать ее частоту. Тем не менее, повторю, что исследований с большим количеством пациентов и хорошей доказательной базой по данному вопросу нет. Если говорить о вопросах диеты с позиций доказательной медицины, то при мигрени рекомендуют регулярное питание, без длительных пауз между приемами пищи, а также исключение из рациона питания продуктов, которые могут провоцировать приступ, например кофеин и алкоголь.

Можно ли держать под контролем приступы мигрени?

Современные представления о мигрени позволяют придерживаться той или иной стратегии лечения, однако подход должен быть к каждому пациенту индивидуален. Сейчас есть целый ряд весьма эффективных препаратов для лечения и профилактики приступов мигрени, например триптаны или препараты из группы моноклональных антител. Если пациенту удается модифицировать факторы риска приступов, например, изменить образ жизни, режим труда и отдыха, нормализовать психоэмоциональный фон и т.д., а также четко придерживаться рекомендаций по медикаментозному купированию приступов мигрени и их профилактики, в таком случае мы вправе говорить о контроле над ситуацией. Как правило, именно низкий комплаенс со стороны пациента, отсутствие приверженности терапии, либо неграмотно подобранная терапия являются причинами, по которым мигрень выходит из-под нашего контроля.