Как развивается российская телемедицина?

Анна Николаевна, расскажите, как работает система телемедицины в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова?

В рамках порталов ВЦМК «Защита» и ЕГИСЗ, разработанных системой здравоохранения РФ, нашим исследовательским центром выполняются телемедицинские консультации «врач-врач». Вся информация по пациентам передается через защищенный канал связи. Наши специалисты консультируют коллег в регионах, могут ставить или менять диагнозы, назначать лечение, направлять на дообследование, менять химиотерапевтические препараты, если лечение не дает результата. 

Также пациент может получить платную телемедицинскую консультацию, зарегистрировавшись в личном кабинете на сайте НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова, который работает через интеграцию с порталом «Госуслуги». Такими консультациями активно пользуются как иностранцы, так и российские граждане. В основном обращаются за интерпретации результатов КТ и МРТ. Данный вид консультаций регулирует Федеральный закон N 323-ФЗ, в котором говорится, что телемедицинские консультации осуществляются в целях оценки эффективности лечебно-диагностических мероприятий и принятия решения о необходимости проведения очного приема. То есть в данном случае мы можем дать ответ: эффективно или неэффективно проводится лечение и, при необходимости, пригласить пациента на очную консультацию. Если врачи центра, проанализировав документы, видят, что эффективность лечения высокая, то приглашения не последует. Если мы отмечаем среднюю или низкую эффективность – значит необходима очная консультация. Также система дает возможность подробно расписать все необходимые исследования и анализы, которые понадобятся пациенту на очном приеме. Первичная консультация по системе «врач-пациент» может работать только таким образом. Если консультация повторная, пациент уже был в центре, проходит химиотерапевтическое лечение, хочет поддержки, химиотерапевт, который уже смотрел этого пациента, может дать ему повторную, более развернутую телемедицинскую консультацию.

Как и большинство национальных медицинских исследовательских центров, с телемедициной мы начали работать в 2017 году. Что касается статистики, за 2018 год мы провели порядка 80-ти телемедицинских консультаций, в 2019 году – более 1,5 тысяч, а в 2020-м – чуть-чуть не дотянули до 3 тысяч консультаций. Каждый месяц количество телемедицинских консультаций идет на увеличение. На данный момент, за первый квартал 2021 года мы провели 934 консультации/консилиума. Поначалу в отделе работала я одна – ничего сложного в проведении телемедицинских консультаций, если коллеги врачи готовы помогать, нет. Консультируют 25 врачей онкологов и радиологов, в том числе кандидаты медицинских наук. В данной статистике я не привожу количество платных или отклоненных телемедицинских консультаций. Все вышеуказанные цифры относятся только к телемедицинским консультациям в формате «врач-врач» с ответами двух и более специалистов.

Расскажите, пожалуйста, о создании на базе НМИЦ референс-центра и что это такое?

Референс-центр патоморфологических, иммуногистохимических, молекулярно-генетических и лучевых методов исследований на базе НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова был создан в конце декабря 2019 года в рамках реализации нацпроекта «Здравоохранение» и федерального проекта «Борьба с онкологическими заболеваниями». Система референс-центров позволяет повысить качество проведения диагностических исследований, в том числе интерпретировать данные лучевых методов исследований. На сегодняшний день более 65% запросов сопровождается не только клинической информацией, но и рентгенологическими данными, гистологическими слайдами и другими исследованиями. Таким образом, сначала мы консультируем присланные снимки и слайды, а затем клиницист или консилиум дает, основываясь на полученных данных, свое заключение. За 2020 год, как референс-центр, мы провели 294 телемедицинские консультации лучевых методов исследований и 52 телемедицинские консультации гистосканов. Было выполнено 3442 молекулярно-генетических теста, 449 пересмотров гистологического материала, проведено дополнительно 1238 иммуногистохимических окрашиваний.

Расскажите, пожалуйста, о финансировании телемедицинских консультаций? Платит ли пациент за услуги телемедицины в исследовательском центре?

Для организации телемедицинского консультационного центра и референс-центра были предоставлены целевые субсидии. Оплата телемедицинских консультаций происходит также через субсидию, но проблема в том, что субсидия – не бесконечный ресурс. В 2020 году выделены средства на 2 тысячи телемедицинских консультаций, к концу мая 2021 года мы выполнили уже более 2 тысяч. К тому же, по соглашению с Минздравом, средства за оказанные консультации мы сможем получить только 31 декабря 2021 года. Сейчас наши профессора и академики отвечают абсолютно бесплатно. Целевая субсидия не покрывает потребности. Что касается консультаций в рамках референс-центра, оплата очных консультаций происходит по тарифам ОМС, оплата телеконсультаций пока не предусмотрена.

Мы с Вами плавно перешли к проблемам системы телемедицинских консультаций. Какие еще сложности Вы видите в реализации этой технологии?

Во-первых, к усовершенствованию системы телемедицинских консультаций не привлекают ее исполнителей. На сегодняшний день нас никто не спрашивает как нам лучше, нет обратной связи. Корректировки и инструкции по работе с системой телемедицинских консультаций необходимы не только НМИЦам, в первую очередь они необходимы регионам, которые к нам обращаются за помощью и разъяснениями как правильно и эффективно взаимодействовать с исследовательскими центрами в рамках телемедицины. Решение этой проблемы мы видим в периодических консультациях между представителями Минздрава по вопросам телемедицины, представителями технической поддержки и исполнителями в исследовательских центрах и регионах, с целью выявления и корректировки возникающих технических проблем. Все изменения по работе с системой должны сопровождаться подробными инструкциями и адекватными сроками исполнения. Также одна из проблем состоит в том, что система внедрения личных кабинетов достаточно сложная. Срок, за который та или иная организация войдет в должный реестр, для того, чтобы получить возможность оказывать телемедицинские услуги через личные кабинеты по системе «врач-пациент», может составлять от полугода.

Не все руководители диспансеров и многопрофильных стационаров в регионах видят перспективы в выделении специального отдела или специалиста, который бы помогал врачу заполнять необходимые формы для получения телемедицинской консультации. Формы на местах заполняет врач, и в силу своей занятости, может допускать большое количество ошибок и погрешностей. В итоге, такие запросы приходится отклонять, что может негативно сказываться на качестве и оперативности принимаемых врачебных решений. Но в качестве противовеса, могу привести и положительные примеры взаимодействия регионального учреждения и НМИЦ. Например, в Вологде руководство больницы целенаправленно консультировалось с нами по вопросам грамотного взаимодействия в рамках телемедицины. Для того, чтобы освободить врачей от обязанностей заполнять формы отправки по пациентам, в больнице были выделены специальные сотрудники для прохождения всех вышеуказанных формальностей. Но таких случаев, когда от регионов поступает запрос на то, как правильно организовать нашу совместную работу – немного. Весь накопленный НМИЦами опыт, по структуре взаимодействия можно передать исполнителям на местах или сделать неким стандартом. Ряд услуг не имеет тарификации в системе ОМС. В наш референс центр поступает много материалов на пересмотр. Но в тарифе ОМС нет понятия «пересмотр материала», в тарифе есть понятие «Выдача патологоанатомического заключения на основании биопсийного материала», что является абсолютно другой манипуляцией. Другой пример: при раке молочной железы должны выполняться молекулярно-генетические анализы на различные патологии, которые есть в рекомендациях, но опять же отсутствуют в тарификации ОМС.

Какие Вы видите перспективы развития и пути решения уже озвученных проблем?

Важно обращать внимание на проблемы всех заинтересованных в качестве телемедицинских услуг структур: Министерства здравоохранения, руководства региональных лечебных учреждений, представителей Исследовательских центров, технических специалистов, которые трудятся над системой. Функции НМИЦ не включают в себя поездки по стране с лекциями и консультациями о выстраивании работы отделов по телемедицине. Региональные медицинские учреждения должны быть замотивированы самостоятельно обучаться, перенимать положительный опыт. К примеру, мы организовывали вебинар по телемедицине для всех регионов, рассылали приглашения, но подключилось всего 50 человек! Особое внимание следовало бы обратить на создание ситуационных центров при отделах телемедицинских технологий в НМИЦах. Есть некоторые онкологические заболевания, которые требуют экстренного решения.

Я точно могу сказать, что телемедицина работает! С помощью только телемедицинских консультаций нам удалось вывести в ремиссию пациента в возрасте более 80-ти лет. И таких примеров масса.