БЕЗОПАСНОСТЬ ПАЦИЕНТОВ С ИМПЛАНТИРОВАННЫМИ КАРДИОЛОГИЧЕСКИМИ УСТРОЙСТВАМИ ЧАСТЬ 1

Виктория Кимовна, расскажите, пожалуйста, что такое электрокардиостимулятор?

Электрокардиостимулятор — специально разработанное устройство, которое имплантируется пациенту с определенной сердечной патологией и следит за ритмом его сердца. Это небольшой прибор, размером чуть менее спичечного коробка и весом от 25 до 90 грамм в зависимости от функций устройства. Кардиостимуляторы бывают однокамерные и многокамерные. Имплантируется прибор через небольшой разрез в подключичной области — создается карман под кожей или под мышцей пациента, в который это устройство будет вложено, а к нему подсоединены электроды, которые через обычную венозную систему по естественному ходу сосудов заводятся в сердце и устанавливаются в соответствии с той камерой сердца, где нужна стимуляция. После присоединения электродов к стимулятору устройство будет следить за ритмом сердца больного пациента, и навязывать, в случае необходимости, более правильный ритм для устранения нежелательной симптоматики.

История электрокардиостимулятора насчитывает более 60 лет: первая имплантация была выполнена еще в прошлом веке в 1958 году. В первую очередь устройство работало на устранение брадикардии, то есть редкого пульса. Пациенты с подобной патологией чувствуют головокружения, обморочные и предобморочные состояния, связанные с редким пульсом. Брадикардия — самое первое показание к обсуждению имплантации специального устройства — кардиостимулятора, который будет следить за ритмом.

С начала 2000-х годов начали имплантировать приборы для контроля не только за редким, но и за очень быстрым ритмом, который приводит к внезапной сердечной смерти пациента. В этом случае сердце сокращается настолько быстро, что практически не дает никакого выброса крови — такое состояние нужно быстро прекратить. Аппараты, которые купируют это состояние, называются имплантированные дефибрилляторы. Они имеют немного другую структуру: прибор в нужный момент через электроды осуществляет небольшой щадящий электрический разряд.

Все имплантируемые приборы очень умные, это миникомпьютеры, в которых заложено огромное количество алгоритмов. Прибор все время следит за ритмом, при этом врач может не видеть работу аппарата на кардиограмме, потому что сердце работает само по себе. Аппарат будет вмешиваться, стимулировать работу сердца тогда, когда это необходимо. Кроме того, с начала 2000-х годов появился еще ряд приборов, которые осуществляют корректировку неправильной работы расширенного увеличенного больного сердца пациентам с сердечной недостаточностью. Эти устройства уже многокамерные. Они устраняют несинхронную работу сердца, тем самым облегчая симптомы сердечной недостаточности. Есть еще имплантируемые кардиальные устройства — имплантируемые мониторы. Они имплантируются в тех случаях, когда человек теряет сознание, но обследования у невролога не обнаруживают неврологической патологии. Тогда врач-кардиолог предполагает, что эти состояния могут быть связаны с паузами ритма сердца, с брадиаритмией или с быстрым избыточным ритмом. Имплантируется очень маленькое устройство, которое собирает информацию о сердечном ритме, и врач может увидеть, что происходит с сердцем во время этого симптома и выявить нарушения ритма.

На фотографии два деимплантированных устройства, шариковая ручка - для масштаба. 

Резюмируя, при каких состояниях пациент нуждается в имплантации кардиологического устройства?

Это необходимость коррекции брадикардии, необходимость влияния на избыточную тахикардию, лечение сердечной недостаточности. Сердечных заболеваний, приводящих к нарушению ритма и проводимости, много: инфаркты, вследствие которых в сердце формируется рубец и нарушается проводимость, воспалительные, поствирусные заболевания сердца. При состоянии брадикардии — частота ритма сердца 30 ударов в минуту или даже реже, при норме 60–70 ударов в минуту. Пациентам с брадиаритмией не хватает питания тканей, страдает не только мозг, но и все органы и, в первую очередь, само сердце. Отсюда возникают заторможенные состояния, обмороки, головокружения. Нарушения могут быть преходящими, но тем не менее они могут привести к травматизации. Электрокардиостимулятор не лечит эти нарушения, но замещает ненормальную проводящую систему сердца. Бывают не только плановые операции, но и экстренные. Например, у человека блокада проведения. В условиях скорой помощи налаживается временная стимуляция, а в стационаре в экстренном порядке пациенту имплантируется кардиостимулятор.

Каким образом электрокардиостимулятор передает информацию врачу?

Для получения информации, связанной с работой имплантируемого устройства, пациент должен прийти на прием. Информация с имплантируемого устройства считывается специальными программаторами, у каждого производителя свой программатор. Программатор — это наружный компьютер, который имеет специальную считывающую головку. При соприкосновении с имплантируемым устройством она собирает информацию и передает на экран монитора.

Обычный плановый визит начинается с опроса, какие жалобы, какие изменения произошли за отчетный период. Затем пациент укладывается на кушетку, врач накладывает электроды ЭКГ и при постоянном ЭКГ-мониторировании тестирует все функции стимулятора, затем осуществляется программирование прибора. Мы можем запрограммировать разные функции и параметры в соответствии с текущими потребностями пациента. Следует понимать, что болезнь пациента может прогрессировать, менять свое лицо, и мы в соответствии с этим должны будем поменять программу.

У пациента с имплантируемым устройством должен быть очень четкий контакт с врачом, который изначально определил показания к имплантации. Врач должен объяснить пациенту, для чего необходима операция, и как себя в дальнейшем нужно вести. И если у пациента есть доверие и понимание, будет хорошее и тесное сотрудничество, и пациент будет получать пользу. Некоторые пациенты психологически отвергают свое заболевание. Иногда мы видим пациентов, которые 10 лет не появлялись, вдруг вспоминают, что у них есть имплантированный аппарат. При этом аппарат может уже и не работать. Потому что в свое время, когда мы могли адаптировать функции аппарата под индивидуальную необходимость, пациент не являлся на контроль. Проводить обследования, связанные с установкой имплантированного устройства необходимо минимум раз в год, по некоторым рекомендациям — раз в полгода.

Кардиостимулятор — это электрический прибор. Каким образом осуществляется его питание?

Любой кардиостимулятор состоит из нескольких элементов. Большую часть устройства занимает литий-ионная батарея, которая рассчитана на много лет непрерывной работы — в среднем от 5 лет. Устройства все время модернизируются, и последние модели могут работать от 15 до 20 лет. Но эти цифры очень индивидуальны для каждого пациента, так как заряд батареи расходуется в зависимости от потребности — чем больше стимуляции, тем быстрее исчерпывается ресурс. Именно поэтому мы рекомендуем пациентам регулярно приходить в центр, для того, чтобы проанализировать не только программу прибора и функцию электродов, но и функцию самой батареи, чтобы спрогнозировать замену стимулятора. Поэтому регулярное наблюдение, тесное сотрудничество пациента и врача — залог успеха. И всегда следует помнить, что кардиостимулятор не лечит болезнь. Это помощник, который помогает пациентам избавиться от симптомов. Лечиться пациенту необходимо медикаментами и обязательно наблюдаться у кардиолога.

Как воспринимает организм чужеродный предмет? Нуждается ли пациент в сопутствующей лекарственной терапии, связанной именно с имплантируемым устройством?

Вопрос совместимости аппарата со средой пациента решен на этапе создания устройства. Стимуляторы создаются с использованием тестирующих процедур, используются материалы, которые не имеют отторжения и не обладают агрессивными свойствами. Оболочка аппарата выполнена из титана. Корпус загерметизирован, контакты с электродами имеют очень плотное соединение. Сами электроды покрыты изоляцией. Производители все время улучшают свойства этих материалов, чтобы обеспечить увеличение срока службы батареи и чтобы минимизировать риски агрессии со стороны имплантатов. Специальную терапию, связанную с установкой устройства, пациенты получать не должны. Я всегда говорю пациентам, что «аппарат таблетками кормить не надо». Пациенты получают только ту терапию, которая направлена на лечение основного заболевания, а сам аппарат создает «санаторные» условия для работы сердца.

Насколько успешно электрокардиостимулятор помогает справиться с нежелательной симптоматикой?

У некоторых пациентов с сердечной недостаточностью иногда происходит нормализация состояний при использовании системы стимуляции. Таких больных, которые хорошо отвечают на подобную терапию, немало. К сожалению, есть часть пациентов, которая не отвечает. Но тут много факторов и нюансов, связанных с индивидуальными особенностями пациента — наличие рубцов в сердце, сопутствующих заболеваний. Необходимо подбирать правильную терапию. Очень сильно влияет на результат лечения так называемый комплаенс пациента, когда пациент понимает необходимость лечения, выполняет рекомендации врача, когда придерживается режима приема препаратов и четко за этим следит — тогда у нас получится полное взаимопонимание. Если пациент сегодня принял таблетку, а завтра забыл — тут, к сожалению, ничего не получится. Если пациенту не подходит терапия, можно подобрать альтернативную, через контакт с кардиологом. Не стоит игнорировать поход в поликлинику, можно многие проблемы решить в поликлинике по месту жительства.

Какие производители стимуляторов существуют на рынке? Есть ли у пациентов выбор — стимулятор какой фирмы поставить?

На данный момент существует пять крупнейших мировых корпораций — производителей имплантируемых устройств. В России есть как минимум три производителя. Это те производители, которые заботятся о качестве, вкладывают средства в улучшение аппаратов, постоянно над этим работают и развиваются. Принцип работы у всех производителей одинаковый. Если кто-то придумывает новый алгоритм, остальные разрабатывают свои, сходные по параметрам. Все производители находятся примерно на одном качественном уровне. Каждая батарея проходит несколько тестирующих процедур, перед тем как быть запаянной в корпус устройства. Для всех производителей процесс производства имплантируемых устройств очень ответственный, так как это связано с безопасностью пациентов. Показания к имплантации устройства того или иного производителя рассматриваются в зависимости от показаний и потребностей пациента.

Во второй части интервью Вы узнаете как происходит имплантация электрокардиостимулятора, каким образом осуществляется дистанционное наблюдение за пациентами, и какие рекомендации получает человек с имплантированным устройством, после выписки из стационара! Продолжение следует...